...

بسمه تعالی

فرم جابجایی دانشجویان دانشگاهها و مؤسسات آموزش عالی

1- نام خانوادگی: 2- نام

جنس: مرد R زن * 4- شمارۀ شناسنامه 5- شهرستان محل صدور شناسنامه:

6- سال تولد: 7- نام پدر 8- وضعیت تأهل: مجرد R متأهل *

9- تعداد فرزندان: ــ

10- شهر و استان محل اقامت والدین: شهر یزد استان یزد

11- سال ورود به دانشگاه: بهمن 86 12- نام دانشگاه محل تحصیل: علوم پزشکی تبریز

13- نام رشته و گرایش آن: نام رشته: ................................ گرایش:.................................................................... دبیری:......................................... غیردبیری:...........................

14- تعداد ترمهای گذرانده شده تا کنون: یک ترم

15- مقطع تحصیلی: کاردانی ــ کارشناسی پیوسته ــ کارشناسی ناپیوسته ............................................. کارشناسی ارشد پیوسته ـ

16- تعداد واحدهای قبولی: ـــ واحد 17- معدل کل واحدهای گذرانده شده: ـــ

18- واجد کدام یک از شرایط زیر هستید؟

شاهد * جانباز * معلول * سرپرست R

19- متقاضی جابجائی به کدام دانشگاه می باشید؟ نام دانشگاه

اینجانب ....................... دستورالعمل جابجائی را به دقت مطالعه و فرم فوق را تکمیل نمودم مسئولیت هرگونه اطلاعات نادرست را بعهده می گیرم.

رئیس داشکده محل تائید مهر و امضاء امور آموزشی دانشگاه محل امضاء دانشجو

تاریخ:

(این قسمت براساس بند 12 دستورالعمل جابجائی توسط دانشگاه مقصد تکمیل خواهد شد)

«جدول امتیازدهی موضوع بند 12 دستورالعمل جابجائی»