...

بسمه تعالي

فرم درخواست انتقال دائم

معاونت محترم آموزشي دانشكده

با سلام و احترام

اينجانب ..................................................... فرزند ........................... متولد ........................... شماره شناسنامه ........................... صادره از ........................... دانشجوي رشته ........................... مقطع ........................... ورودي ........................... سهميه منطقه ...........................

دوره روزانه R ، شبانه Ž به شماره دانشجويي ........................... با اطلاع كامل از ضوابط مربوطه و پذيرش كليه عواقب ناشي از اين امر بنا به دلايل ذيل متقاضي انتقال دائم به دانشگاه علوم پزشكي ........................... مي باشم.

1-

2-

3-

تاريخ: امضاء دانشجو

مدير محترم امور آموزشي و تحصيلات تكميلي دانشگاه تاريخ:

شماره:

با سلام و احترام

ضمن تأييد مراتب فوق، تقاضاي انتقال آقای/خانم........................... دانشجوي رشته ........................... با خلاصه وضعيت تحصيلي ذيل، با نظر موافق جهت اقدام بعدي ارسال مي گردد. ضمناً ادامه تحصيل نامبرده از نظر انضباطي بلامانع مي باشد.

تعداد واحد انتخابي: ــ تعداد واحد گذرانده: ــــ ميانگين واحدهاي گذرانده: ــــ

مهر و امضاء رئيس اداره آموزش دانشكده مهر و امضاء معاون آموزشي دانشكده

دانشگاه علوم پزشكي - امور آموزشي تاريخ:

شماره:

با سلام و احترام

ضمن اعلام موافقت با تقاضاي انتقال دائم آقای/خانم ........................... خواهشمند است دستور فرمائيد نتيجه بررسي را قبل از شروع نيمسال تحصيلي اعلام فرمايند. ضمناً ساير مدارك و مستندات لازم توسط دانشجو به آن دانشگاه ارائه خواهد شد.

مدير امور آموزشي و تحصيلات تكميلي