1- دستگاه : دانشگاه علوم پزشكي تبريز

2- نام و نام خانوادگي :

3- كد ملي :

4- گروه :

5- عنوان پست سازماني:

6- واحد سازماني : پيراپزشكي

7- دوره ارزشيابي از تاريخ تا تاريخ

8- عملكرد ( فعاليتهاي عمده اي را كه در چارچوب وظايف شغلي و يا انتظارات مدير يا سرپرست به تنهايي يا مشاركت ديگران انجام داده ايد ذكر نماييد. )

رئوس فعاليتها (فعاليتها ، اقدامات مهم و ...)

نتايج (نتايجي كه منجر به بهبود كميت و كيفيت فعاليتها و يا ارائه خدمت مشخصي شده است )

ضريب يا درجه اهميت فعاليت

خود ارزيابي 10-1

ارزيابي مدير يا سرپرست ازكميت ، كيفيت واثربخشي فعاليتها 40-1

مكتسبه

مكتسبه

9- توسعه ( فعاليتهاي آموزشي و بهسازي ، انتقال دانش و به كارگيري فن آوري اطلاعات را كه در طول دوره انجام داده ايد ذكر نماييد)

(1) توسعه فردي و عناوين آموزشهاي طي شده ( با ذكر موارد)

مصاديق

دامنه امتيازات

· دريافت گواهينامه آموزشي نوع اول ( به ازاء هر 10 ساعت آموزش مصوب يك امتياز )

· انجام فعاليت هاي خودآموزي در زمينه شغلي (تاييد مدير يا سرپرست)

· شرکت در سمینارها و گردهمایی های آموزشی (به ازای هر 5 ساعت یک امتیاز)

6-0

4-0

3-0

حداكثر امتياز6

مكتسبه

(2) رئوس فعاليتهاي انتقال دانش ومهارتهاي شغلي به ديگران ( با ذكر موارد)

مصاديق

دامنه امتيازات

· ارائه آموزش شغلي در واحد سازماني ذيربط

· انتقال تجارب شغلي خود به همكاران ( مربيگري و ... )

· یادگیری فنون جدید روشهای انجام کار و به کارگیری آن

3-0

3-0

3-0

حداكثر امتياز5

امتياز

مكتسبه

(3) رئوس فعاليتها در زمينه بكارگيري روش هاي جديد فناوري اطلاعات در انجام وظايف سازماني ( با ذكر موارد)

مصاديق

حداكثر امتياز 4

مكتسبه

استفاده از نرم‌افزارهاي رايانه‌ايOffice نظير(Excell ,Power point و ...)

اينترنت ، اينترانت ، بسته هاي نرم افزاري تهيه شده توسط دستگاه متبوع و ...

10- رفتار ( رفتار شغلي – اخلاقي )

مصاديق

منابع تاييد كننده

دامنه امتيازات

الف ) پايبندي به ارزشهاي اخلاقي و انضباط اداري در محيط كار

رعايت شعاير اسلامي و هنجارهاي جامعه و گسترش و تقويت اخلاق اسلامي در محيط كار

حضور بموقع در محل كار و جلسات ، انجام بموقع تعهدات و رعايت سلسله مراتب اداري و استفاده موثر از اوقات كاري

توسط مدير يا سرپرست

حداكثر امتياز10

مكتسبه

ب) رفتار و برخورد با همكاران

همكاري و رفتار احترام آميز با همكاران و ارائه راهنماييهاي لازم به همكاران

توسط مدير يا سرپرست يا براساس نظرخواهي از همكاران

حداكثر امتياز5

مكتسبه

ج) رفتار و برخورد با ارباب رجوع( مشتريان)

همكاري و رفتار احترام آميز با مشتريان ، ارائه راهنماييهاي لازم به آنان و توجه به نظرات و انتقادات ارباب رجوع

طبق ضوابط طرح تكريم يا براساس نظرخواهي به عمل آمده از ارباب رجوع

حداكثر امتياز10

امتياز

مكتسبه

11- پيشنهادها

موضوع پيشنهاد

سطح پيشنهاد

دامنه امتيازات

پيشنهادهاي مورد تاييد شوراي پذيرش و بررسي پيشنهادهاي دستگاه

پیشنهادهای مورد تائید مراجع تصویب کننده

پیشنهادهای مورد تائید بالاترین مقام دستگاه و معاونین ایشان

پیشنهادهای اجرا شده با تائید مدیر واحد

.....................................................................................................

Ö سطح واحد

سطح دستگاه

سطح ملي

2-1

3-2

5-4

حداكثر امتياز 5

مكتسبه

12- تشويقات ( درطول دوره ارزشيابي )

موارد تشويقي

سقف امتيازات

ذكر موارد:

................................................................................................................................... ....................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

· كسب عنوان كارمند نمونه

· دريافت تقديرنامه طبق ضوابط طرح تكريم مردم

· دريافت تقدير نامه از وزير يا معاون رئيس جمهور

· دريافت تقديرنامه از معاون وزير و مقامات همطراز يا استاندار

· دريافت تقدير نامه از معاون دستگاههاي وابسته

· دريافت تقدير نامه از مدير يا فرماندار

· دريافت تقدير نامه از معاون مدير

· دريافت تقدير نامه از رئيس اداره شهرستان

5

5

5

4

3

2

1

حداكثر امتياز 5

امتياز

مكتسبه

13- امتيازات ويژه ( در طول دوره ارزشيابي )

مصاديق

سقف امتيازات

ذكر موارد

...................................................................................................................................

· كسب نشان هاي دولتي

· دريافت تاييديه و جايزه از مراكز معتبر علمي

· تاليف يا ترجمه كتاب در زمينه شغلي و سازماني

· تاليف يا ترجمه مقاله در زمينه شغلي و سازماني

· تدريس در دانشگاهها و موسسات آموزشي

· تهیه مجموعه های آموزشی در زمینه شغلی

· ایراد سخنرانی در همایشهای علمی

10

8

6-1

4-1

3-1

2-1

3-1

حداكثر امتياز10

مكتسبه

14- امتيازات منفي ( مدير يا سرپرست وقايع حساس منفي ارزشيابي شونده را در طول دوره ارزشيابي درصورت وجود ذكر نمايد.)

ذكر موارد ..........................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................

حداكثر امتياز منفي10

امتياز منفي

مكتسبه

15- اهداف شغلي و برنامه هاي توسعه فردي ( لطفاً اهداف شغلي و برنامه هاي توسعه فردي خود را براي دوره بعدي ارزشيابي ذكر نماييد)

رئوس اهداف و فعاليتهاي مهم شغلي ( دوره ارزشيابي بعدي ) :

..................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................

رئوس فعاليتها و برنامه هاي مربوط به توسعه فردي و افزايش مهارتهاي شغلي (دوره ارزشيابي بعدي)

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

16- نقاط قوت و ضعف عملكرد و رفتار و پيشنهادها و توصيه هاي مدير يا سرپرست با توجه به نتيجه ارزشيابي :

......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

20- امتياز پيشنهادها 24- امتياز كل ارزشيابي

25- نام و نام خانوادگي ارزشيابي كننده :

امضاء

26- نام و نام خانوادگي تائيدكننده :

امضاء

27- نظر ارزشيابي شونده : امضاء

شماره :

تاريخ :