بسمه تعالی
فرم جابجایی دانشجویان دانشگاهها و مؤسسات آموزش عالی
1- نام خانوادگی: 2- نام
جنس: مرد R زن * 4- شمارۀ شناسنامه 5- شهرستان محل صدور شناسنامه:
6- سال تولد: 7- نام پدر 8- وضعیت تأهل: مجرد R متأهل *
9- تعداد فرزندان: ــ
10- شهر و استان محل اقامت والدین: شهر یزد استان یزد
11- سال ورود به دانشگاه: بهمن 86 12- نام دانشگاه محل تحصیل: علوم پزشکی تبریز
13- نام رشته و گرایش آن: نام رشته: ................................ گرایش:.................................................................... دبیری:......................................... غیردبیری:...........................
14- تعداد ترمهای گذرانده شده تا کنون: یک ترم
15- مقطع تحصیلی: کاردانی ــ کارشناسی پیوسته ــ کارشناسی ناپیوسته ............................................. کارشناسی ارشد پیوسته ـ
16- تعداد واحدهای قبولی: ـــ واحد 17- معدل کل واحدهای گذرانده شده: ـــ
18- واجد کدام یک از شرایط زیر هستید؟
شاهد * جانباز * معلول * سرپرست R
19- متقاضی جابجائی به کدام دانشگاه می باشید؟ نام دانشگاه
اینجانب ....................... دستورالعمل جابجائی را به دقت مطالعه و فرم فوق را تکمیل نمودم مسئولیت هرگونه اطلاعات نادرست را بعهده می گیرم.
رئیس داشکده محل تائید مهر و امضاء امور آموزشی دانشگاه محل امضاء دانشجو
تاریخ:
(این قسمت براساس بند 12 دستورالعمل جابجائی توسط دانشگاه مقصد تکمیل خواهد شد)
«جدول امتیازدهی موضوع بند 12 دستورالعمل جابجائی»
|
عوامل
امتیاز |
دانشجوی دختر |
دانشجوی متأهل |
تعداد فرزندان دانشجو |
معدل کل |
شهر دانشگاهی محل اقامت خانوادۀ دانشجو |
فرزند شاهد |
جانباز |
سرپرست خانواده |
معلول |
جمع |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|