فرم تقاضای انصراف دائم از تحصیل
اینجانب نام: ............................... نام خانوادگی............................... فرزند....................... شمارۀ شناسنامه................... صادره از................... دانشجوی ترم.................... دوره کارشناسی/کاردانی رشته.................................... دانشکدۀ پیراپزشکی این دانشگاه که تاکنون در....................... واحد درسی نمره قبولی گرفته ام با آگاهی کامل از مقررات مربوط، تقاضای انصراف دائم از تحصیل را دارم.
امضاء دانشجو تاریخ:
|
سال ورود به دانشگاه |
تاریخ دقیق ثبت نام |
تاریخ شروع به تحصیل |
رشته تحصیلی |
مقطع تحصیلی |
تعداد نیمسال تحصیلی |
تعداد واحد انتخابی |
تاریخ دقیق انصراف |
|
نظری |
عملی و تخصصی |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
با توجه به مندرجات جدول فوق الذکر و مقررات آموزشی تأییدیه ترک تحصیل خانم/آقای:.............................. صادر گردید.
آموزش دانشکدۀ پیراپزشکی آموزش دانشگاه
مهر و امضاء تاریخ: امضاء تاریخ: