فرم تقاضای ترک تحصیل موقت (مرخصی تحصیلی)
اداره آموزش دانشگاه
اداره آموزش دانشکده پیراپزشکی
اینجانب: الهام نام خانوادگی محدرضا پور گاوگانی فرزند کریم شماره شناسنامه 3445 صادره از تبریز متولد 1360 دانشجوی ترم 4 مقطع کارشناسی ناپیوسته رشته رادیولوژی دوره شبانه که تاکنون در 55 واحد درسی نمره قبولی گرفته ام با آگاهی کامل از مقررات آموزشی و آئین نامه ترک تحصیل موقت و مرخصی تحصیلی تقاضای یک ترم ترک تحصیلی موقت با ارائه دلایل زیر با مدرک پیوست می نمایم.
1- به دلیل مشکلات خانوادگی
2- .....................................................................................................................................................................................................................................................
3- .....................................................................................................................................................................................................................................................
امضاء دانشجو تاریخ 21/6/87
بدینوسیله گواهی می شود:
1- نامبرده به کتابخانه بدهی دارد * ندارد * مهر و امضاء مسئول
2- نامبرده کلیه وسایل تربیت بدنی را تحویل داده است * نداده است * مهر و امضاء مسئول
3- نامبرده کلیه وسایل آزمایشگاهی را تحویل داده است * نداده است * مهر و امضاء مسئول
اداره کل آموزش دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی تبریز
با توجه به مراتب بالا تقاضای ترک تحصیل موقت (مرخصی تحصیلی) خانم الهام محمدرضا پور گاوگانی از نظر این دانشکده بلامانع است.
توضیحات:* 2 برگ نامه و درخواست نامبرده با توضیحات مربوط به مشکلات قبلی به پیوست می باشد.
اداره آموزش دانشکده پیراپزشکی
تقاضای ترک تحصیل موقت (مرخصی تحصیلی) خانم الهام محمدرضا پور گاوگانی دانشجوی ورودی سالتحصیلی 85 رشته رادیولوژی دوره شبانه مقطع کارشناسی ناپیوسته دانشکده پیراپزشکی برای ترم اول سالتحصیلی 86/87 با توجه به مدارک دلایل ارائه شده مورد موافقت قرار گرفت.
اداره کل آموزش و تحصیلات تکمیلی دانشگاه علوم پزشکی تبریز
مهر و امضاء تاریخ